Oplysningsskema - Børn

Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen
(Skemaet kan downloades som PDF via knap herover)

Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling.

Barnets navn:	Cpr. nr:
Adresse:	Mobilnr.

Forældre / Værge:

Forældremyndigheds indehaver:
Jeg erklærer på tro og love, at jeg har del i forældremyndigheden over barnet.

Medicin allergi:

Anden allergi/intolerans

Sygdomme i familien, inklusiv psykiatriske: (sygdomme, som er kendt arvelige eller hyppigt forekommende i familien)

Graviditet:

Fødselsforløb:

Fødselsvægt:

Fødselslængde:

Helbredsoplysninger - tidligere sygdomme og indlæggelser:

Vaccinationer:

Vaccinationsprogrammet:

MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus)

Har du tidligere fået påvist MRSA ?	JA NEJ
Har du indenfor de sidste 6 mdr. været i længerevarende kontakt med en MRSA positiv person eller har opholdt dig på institution eller hospitalsafdeling med MRSA udbrud?	JA NEJ
Har du eller dine hustandsmedlemmer indenfor de sidste 6 mdr. været i daglig kontakt med levende grise eller mink?	JA NEJ
Har du, indenfor de sidste 6 mdr. modtaget behandling i udlandet (udenfor Norden) på hospital, klinik eller lignende?	JA NEJ
Har du indenfor de sidste 6 mdr. boet i asylcenter, eller opholdt dig under dårlige hygiejniske forhold (krigszoner, flygtningelejre, børnehjem, etc) arbejdet på hospital, plejebolig, institution, klinik ell. lignende i udlandet (udenfor Norden)? Har du svaret ”JA” på ét af spørgsmålene omkring MRSA, bedes du kontakte os telefonisk.	JA NEJ