PATIENTINFORMATION
Oplysningsskema - Børn
Denne behandling tilbydes i: Vejle, Aarhus (Højbjerg)

Oplysningsskema - Børn

Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen
(Skemaet kan downloades som PDF via knap herover)

Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling.

 

Barnets navn:

Cpr. nr:

Adresse:

Mobilnr.

Forældre / Værge:

Far/Værge:

Mor/Værge:

Navn:

Navn:

Adresse:

Adresse:

Tlf.:

Tlf.:

Mail:

Mail:

Forældremyndigheds indehaver:
Jeg erklærer på tro og love, at jeg har del i forældremyndigheden over barnet.
Medicin allergi:

Anden allergi/intolerans:

Sygdomme i familien, inklusiv psykiatriske: (sygdomme, som er kendt arvelige eller hyppigt forekommende i familien)

 
 
 
Graviditet:
Fødselsforløb:
Fødselsvægt: Fødselslængde:

Helbredsoplysninger - tidligere sygdomme og indlæggelser:

Tidspunkt: Sygdom/indlæggelse:
   
   
   
Vaccinationer:
Vaccinationsprogrammet:

MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus) 

Har du tidligere fået påvist MRSA ?  JA  NEJ
Har du indenfor de sidste 6 mdr. været i længerevarende kontakt med en MRSA positiv person eller har opholdt dig på institution eller hospitalsafdeling med MRSA udbrud?  JA  NEJ
Har du eller dine hustandsmedlemmer indenfor de sidste 6 mdr. været i daglig kontakt med levende grise eller mink?  JA  NEJ
Har du, indenfor de sidste 6 mdr. modtaget behandling i udlandet (udenfor Norden) på hospital, klinik eller lignende?  JA  NEJ

Har du indenfor de sidste 6 mdr. boet i asylcenter, eller opholdt dig under dårlige hygiejniske forhold (krigszoner, flygtningelejre, børnehjem, etc) arbejdet på hospital, plejebolig, institution, klinik ell. lignende i udlandet (udenfor Norden)?

Har du svaret ”JA” på ét af spørgsmålene omkring MRSA, bedes du kontakte os telefonisk

JA  NEJ

Dato: Underskrift:

Med venlig hilsen

PRIVATHOSPITALET MØLHOLM
Klinik for børnesygdomme / pædiatri

VERSION NR. 136 . DATO 16. aug 2021
Speciallæger og behandlere
Nina Szomlaiski
Nina Szomlaiski
Speciallæge i børnesygdomme/pædiatri

Til top