Oplysningsskema - Børn
Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen
(Skemaet kan downloades som PDF via knap herover)
Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling.
|
Barnets navn: |
Cpr. nr: |
|
Adresse: |
Mobilnr. |
Forældre / Værge:
|
Far/Værge: |
Mor/Værge: |
|
Navn: |
Navn: |
|
Adresse: |
Adresse: |
|
Tlf.: |
Tlf.: |
|
Mail: |
Mail: |
| Forældremyndigheds indehaver: Jeg erklærer på tro og love, at jeg har del i forældremyndigheden over barnet. |
| Medicin allergi: |
|
Anden allergi/intolerans: |
Sygdomme i familien, inklusiv psykiatriske: (sygdomme, som er kendt arvelige eller hyppigt forekommende i familien)
| Graviditet: |
| Fødselsforløb: |
| Fødselsvægt: | Fødselslængde: |
Helbredsoplysninger - tidligere sygdomme og indlæggelser:
| Tidspunkt: | Sygdom/indlæggelse: |
| Vaccinationer: |
| Vaccinationsprogrammet: |
MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus)
| Har du tidligere fået påvist MRSA ? |  JA NEJ |
| Har du indenfor de sidste 6 mdr. været i længerevarende kontakt med en MRSA positiv person eller har opholdt dig på institution eller hospitalsafdeling med MRSA udbrud? | JA NEJ |
| Har du eller dine hustandsmedlemmer indenfor de sidste 6 mdr. været i daglig kontakt med levende grise eller mink? | JA NEJ |
| Har du, indenfor de sidste 6 mdr. modtaget behandling i udlandet (udenfor Norden) på hospital, klinik eller lignende? | JA NEJ |
|
Har du indenfor de sidste 6 mdr. boet i asylcenter, eller opholdt dig under dårlige hygiejniske forhold (krigszoner, flygtningelejre, børnehjem, etc) arbejdet på hospital, plejebolig, institution, klinik ell. lignende i udlandet (udenfor Norden)? Har du svaret ”JA” på ét af spørgsmålene omkring MRSA, bedes du kontakte os telefonisk. |
|
| Dato: | Underskrift: |
|
Med venlig hilsen PRIVATHOSPITALET MØLHOLM |
 |
