MR-scanning

Kontrolskema før MR-undersøgelse

Skemaet printes, udfyldes og medbringes til undersøgelsen

Navn:                                                                                                                                             

CPR nr.:                                                                                                  

Højde:                            m                             Vægt:                              kg

• Er du gravid ?
  nej ___    ja___    hvis ja, du kan scannes efter de første 3 måneder.
• Har du pacemaker ?
  nej ___    ja___    hvis ja, du kan desværre ikke blive scannet.
• Er du blevet opereret med indsættelse af metalclips ?
  nej ___    ja___    hvis ja, hvilken slags clips (lokalisation og type) ?
• Har du fået indsat shunts, stents eller dræn ?
  nej ___    ja___    hvis ja, hvilken slags (lokalisation og type) ?
• Har du kunstige hjerteklapper ?
  nej ___    ja___    hvis ja, hvilken type ?
• Har du fået indsat kunstige øreknogler ?
  nej ___    ja___    hvis ja, hvilken type og hvornår ?
• Har du andre metalfremmedlegemer i kroppen ?
  nej ___    ja___    hvis ja, hvor og hvilken slags ?
• Kendt nyresygdom eller diabetes ?
  nej ___    ja___

Følgende genstande skal tages af inden undersøgelsen:

• Alle løse metalgenstande (nøgler, smykker osv.)
• Magnetkort (kreditkort, sygesikringskort osv.)
• Arm-og ben proteser
• Høreapparat
• Insulinpumpe

Dato og underskrift: