MR-scanning

KONTAKT
76 42 74 27
PATIENTINFORMATION
Kontrolskema før MR-undersøgelse
Denne behandling tilbydes i: Vejle

Kontrolskema før MR-undersøgelse

Skemaet printes, udfyldes og medbringes til undersøgelsen

 

Navn:                                                                                                                                             

 

CPR nr.:                                                                                                  

 

Højde:                            m                             Vægt:                              kg


  • Er du gravid ?
    nej ___    ja___    hvis ja, du kan scannes efter de første 3 måneder.
  • Har du pacemaker ?
    nej ___    ja___    hvis ja, du kan desværre ikke blive scannet.
  • Er du blevet opereret med indsættelse af metalclips ?
    nej ___    ja___    hvis ja, hvilken slags clips (lokalisation og type) ?
  • Har du fået indsat shunts, stents eller dræn ?
    nej ___    ja___    hvis ja, hvilken slags (lokalisation og type) ?
  • Har du kunstige hjerteklapper ?
    nej ___    ja___    hvis ja, hvilken type ?
  • Har du fået indsat kunstige øreknogler ?
    nej ___    ja___    hvis ja, hvilken type og hvornår ?
  • Har du andre metalfremmedlegemer i kroppen ?
    nej ___    ja___    hvis ja, hvor og hvilken slags ?
  • Kendt nyresygdom eller diabetes ?
    nej ___    ja___


Følgende genstande skal tages af inden undersøgelsen:

  • Alle løse metalgenstande (nøgler, smykker osv.)
  • Magnetkort (kreditkort, sygesikringskort osv.)
  • Arm-og ben proteser
  • Høreapparat
  • Insulinpumpe

Dato og underskrift:                                                                                                                     

VERSION NR. 102 . DATO 25. okt 2017