Patientinformation
Oplysningsskema ved fod- og ankellidelser
Denne behandling tilbydes i: Vejle, Aarhus (Højbjerg)
Oplysningsskema ved fod- og ankellidelser
Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen
Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling af din lidelse.
| Navn og cpr. nummer | |
| Aktuelle erhverv | |
| Hvilket/hvilke led/områder på foden har du besvær fra? | |
| Se venligst illustrationerne af fod- og ankelled og marker med cirkler. | |
| Beskriv kort hvori dine gener består? | |
| Hvor længe har du haft gener? | |
| Startede det med en tilskadekomst eller en overbelastning? | |
| Har du tidligere haft lignende gener? | |
| Hvilke former for behandling har du modtaget og har der været effekt af denne/disse behandlinger? | |
| Eventuelle sportsaktiviteter nu eller tidligere? |
Version nr. 105 . Dato 30. mar 2021
Speciallæger og behandlere
Niels Herold
Speciallæge i ortopædkirurgi
Lasse Darling Andersen
Speciallæge i ortopædkirurgi
Monica Lindgård Kristensen
Operations-sygeplejerske