Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen
Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling af din lidelse.
Navn og cpr. nummer | |
Aktuelle erhverv | |
Hvilket/hvilke led/områder på foden har du besvær fra? | |
Se venligst illustrationerne af fod- og ankelled og marker med cirkler. | |
Beskriv kort hvori dine gener består? | |
Hvor længe har du haft gener? | |
Startede det med en tilskadekomst eller en overbelastning? | |
Har du tidligere haft lignende gener? | |
Hvilke former for behandling har du modtaget og har der været effekt af denne/disse behandlinger? | |
Eventuelle sportsaktiviteter nu eller tidligere? |