Fod og ankel

KONTAKT
87 20 30 41
PATIENTINFORMATION
Oplysningsskema ved fod- og ankellidelser
Denne behandling tilbydes i: Vejle, Aarhus (Højbjerg)

Oplysningsskema ved fod- og ankellidelser

Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen

Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling af din lidelse.

Navn og cpr. nummer 
Aktuelle erhverv 
Hvilket/hvilke led/områder på foden har du besvær fra? 
Se venligst illustrationerne af fod- og ankelled og marker med cirkler. 
Beskriv kort hvori dine gener består? 
Hvor længe har du haft gener? 
Startede det med en tilskadekomst eller en overbelastning? 
Har du tidligere haft lignende gener? 
Hvilke former for behandling har du modtaget og har der været effekt af denne/disse behandlinger? 
Eventuelle sportsaktiviteter nu eller tidligere? 

PI_FOD_sp_skema_foedder

VERSION NR. 104 . DATO 13. aug 2018

Besøg fodogankel.dk

Speciallæger og behandlere