Oplysningsskema ved fod- og ankellidelser

Vi beder dig venligst udfylde dette skema og medbringe det til forundersøgelsen

Det er ment som en hjælp til speciallægen i indhentning af oplysninger af betydning for diagnostik og behandling af din lidelse.

Navn og cpr. nummer
Aktuelle erhverv
Hvilket/hvilke led/områder på foden har du besvær fra?
Se venligst illustrationerne af fod- og ankelled og marker med cirkler.
Beskriv kort hvori dine gener består?
Hvor længe har du haft gener?
Startede det med en tilskadekomst eller en overbelastning?
Har du tidligere haft lignende gener?
Hvilke former for behandling har du modtaget og har der været effekt af denne/disse behandlinger?
Eventuelle sportsaktiviteter nu eller tidligere?